La terapia insulinica

Il trattamento farmacologico del DM1 è rappresentato dalla terapia sostitutiva con insulina. Lo schema considerato “gold standard” è il basal bolus, attuabile tramite terapia multiniettiva o microinfusore^​1​. Attualmente sono disponibili diverse formulazioni insuliniche:

• insulina umana regolare e isofano (NPH)
• analoghi a lunga durata d’azione (glargine, detemir e degludec)
• analoghi a rapida durata d’azione (lispro, aspart, glulisina) e “ultra” rapidi (faster aspart)

INSULINE LONG ACTING

Gli analoghi long acting hanno dimostrato maggiore sicurezza rispetto a NPH sulla riduzione del rischio di ipoglicemia sia grave che lieve, a parità di livelli di HbA1c^​2​. Essi sono pertanto la terapia di prima scelta nel DM1^​1​. Un confronto fra glargine e detemir in regime basal-bolus con aspart ha dimostrato effetti simili in termini sia sulla HbA1c che sulla riduzione di ipoglicemie, tuttavia richiedendo nel 60% dei pazienti trattati con detemir la duplice somministrazione e una dose giornaliera più alta rispetto a glargine^​3​, confermando peraltro dati di farmacocinetica e farmacodinamica^​4​. Per glargine sono disponibili due formulazioni: 100 U/ml e 300 U/ml. Quest’ultima è caratterizzata da un deposito sottocutaneo con ridotta superficie, conseguente assorbimento più lento e prolungato e minor variabilità dei parametri farmacocinetici e farmacodinamici. Tali caratteristiche condizionano un migliore effetto insulinico sulle 24 ore con minor incidenza di episodi ipoglicemici. Esiste inoltre un biosimilare di glargine 100, con efficacia e sicurezza sovrapponibili all’ originator.
L’insulina degludec mostra una superiore durata d’azione con maggiore riproducibilità farmacocinetica e farmacodinamica rispetto a glargine, con una riduzione del 25% del rischio di ipoglicemie notturne e elevata flessibilità di utilizzo, rendendo possibile ottenere una maggiore aderenza alla terapia ^​5,6​.
Esistono alcune differenze per quanto riguarda l’uso in popolazioni specifiche:

• • detemir e glargine 100 sono approvate per l’utilizzo in età pediatrica, degludec è approvata (anche se attualmente non rimborsata) per l’uso negli adolescenti e bambini dall’età di 1 anno.
  • detemir è approvata per l’utilizzo in gravidanza, mentre l’ampia letteratura di efficacia e sicurezza sostiene l’utilizzo di glargine 100, seppure in assenza di studi randomizzati controllati. Mancano al momento evidenze relative all’uso di degludec e glargine 300.
  • detemir, glargine e degludec sono approvate in caso di insufficienza epatica e renale.

INSULINE RAPIDE

Le proprietà farmacodinamiche degli analoghi ultra rapidi (peraltro sovrapponibili tra loro)^​7​ suggeriscono una maggiore efficacia e sicurezza rispetto all’insulina umana regolare, con riduzione dei picchi iperglicemici postprandiali e del numero di ipoglicemie, soprattutto postprandiali tardive, e miglioramento di qualità della vita; rappresentano pertanto la terapia di scelta nel DM1^​1​.
Esistono differenze per quanto riguarda l’utilizzo in situazioni e popolazioni specifiche, in particolare:

• tutti possono essere miscelati a soluzione fisiologica, ma glulisina non può essere aggiunta a soluzione glucosata e soluzione ringer
• gli analoghi studiati e approvati per l’utilizzo in gravidanza sono lispro e aspart
• nella popolazione pediatrica è stato valutato e approvato dai 2 anni di età in poi l’utilizzo di lispro e aspart e dai 6 anni quello di glulisina.
• in pazienti con insufficienza epatica non sono stati condotti studi su glulisina

Per lispro sono disponibili un biosimilare e una formulazione da 200 U/ml, con caratteristiche sovrapponibili alle formulazioni tradizionali; il minor volume a parità di dose della formulazione U200, il cui utilizzo dovrebbe essere riservato a pazienti che necessitano di più di 20 unità al giorno, offre maggior praticità nell’iniezione e nella gestione della terapia.
Menzione particolare merita l’analogo ultra rapido faster aspart, che si caratterizza per una maggior rapidità di comparsa in circolo, con conseguente riduzione dell’iperglicemia dopo pasto liquido standard, con un minimo miglioramento dell’emoglobina glicata e senza differenze nell’incidenza di episodi ipoglicemici^​8​.

IL CONTEGGIO DEI CARBOIDRATI

Per le persone DM1 si parla da tempo di approcci educativi che mirino alla autogestione consapevole della terapia insulinica^​9​. Ad oggi, nell’ambito della terapia medica nutrizionale, la metodica del conteggio dei carboidrati si conferma strategia essenziale per ottimizzare il controllo glicemico. Tale tecnica viene acquisita attraverso un percorso educativo strutturato che consente di adeguare la dose insulinica sulla base della quota di carboidrati presenti nel pasto, oltre che sui valori della glicemia capillare. Lo strumento del counting dei carboidrati porta al conseguimento di una maggiore flessibilità alimentare diventando utile soprattutto a quei soggetti che non hanno abitudini di vita regolari e che quindi richiedono un’estrema flessibilità nella gestione dei pasti e della terapia.

UTILIZZO DEL MICROINFUSORE

Nelle persone con diabete tipo 1 che presentino scarso controllo glicemico e/o ipoglicemie ricorrenti, l’uso della terapia con microinfusore (CSII) può rappresentare una valida alternativa^​1​. Gli studi volti a valutare una maggior efficacia della terapia con CSII rispetto alla terapia multiniettiva (se condotta con analoghi rapidi e long acting) non hanno ottenuto risultati inequivocabilmente a favore della terapia con CSII in termini di riduzione di HbA1c e di numero di ipoglicemie. Tuttavia, nella valutazione globale è appropriato tenere in considerazione altri aspetti oltre il controllo glicometabolico medio, come le oscillazioni glicemiche, il fabbisogno insulinico giornaliero e la qualità di vita. La terapia con CSII può essere associata al monitoraggio glicemico in continuo (CGM) e, in particolare, i più recenti devices consentono l’integrazione dei due sistemi nei soggetti ad elevato rischio di ipoglicemia. Si rimanda al capitolo relativo alla tecnologia per un’analisi dettagliata di tali devices nella gestione terapeutica del DM1.

BIBLIOGRAFIA