Investigating Diabetes

Indagare il Diabete

Il Diabete Mellito (DM) è un disordine metabolico ad eziologia multipla, caratterizzato da iperglicemia cronica e numerose complicanze. Lo studio del DM può essere suddiviso nello studio delle sue cause, della sua storia naturale, dell’epidemiologia, delle basi genetiche, del meccanismo fisiopatologico e delle conseguenze biochimiche. Inoltre, dato il largo spettro di possibili complicanze, ognuna di esse richiede un approccio simile.
Questa sezione spiega brevemente il modo in cui, nel corso degli anni, i risultati della ricerca in diabetologia sono stati applicati alla pratica clinica.

Per comprendere a fondo una malattia è necessario un approccio integrato tra osservazione del fenomeno clinico e studio delle cause. Un’attenta osservazione della storia naturale della malattia consente infatti di prevedere il suo andamento e la sua prognosi mentre la ricerca eziologica consente di identificarne le possibili cause e la loro eventuale base genetica.
Gli studi funzionali sono necessari per comprendere il nesso causale esistente tra meccanismi fisiopatologici alla base della malattia ed esiti clinici. L’efficacia e gli eventuali eventi avversi degli interventi sanitari sono invece valutati e validati mediante trial controllati e randomizzati (RCT), che rappresentano il gold-standard della ricerca clinica.

Approcciarsi al paziente di nuova diagnosi

In questo caso è utile seguire una sequenza logica che ci consenta di stabilire la diagnosi di DM, di individuarne le cause permettendone una classificazione e di esaminare la presenza di possibili complicanze precoci.
Infine è necessario effettuare uno screening per valutare la presenza di eventuali patologie associate.

Diagnosi di diabete

I criteri per la diagnosi di DM sono i seguenti (Diabetes Care 2017):

• Riscontro di valori glicemici ≥ 200 mg/dl in qualunque momento della giornata, accompagnati da sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale non giustificato da altra condizione clinica);
• Riscontro di valori glicemici a digiuno ≥ 126 mg/dl, confermati in almeno due diverse occasioni, associati o meno a sintomatologia caratteristica;
• Riscontro di valori glicemici 2 ore dopo prova da carico orale di glucosio standard (OGTT) ≥ 200 mg/dl, associati o meno a sintomatologia caratteristica.
• Riscontro di livelli di HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5%), confermati in almeno due diverse occasioni, associati o meno a sintomatologia caratteristica ed in assenza di condizioni che rendano problematica l’interpretazione del valore di HbA1c misurato.

Stabilire le cause

Nonostante la grande maggioranza delle persone abbia un diabete primitivo, circa il 3-5% presenta un diabete secondario ad altre patologie quali la presenza di mutazioni geniche (diabete monogenico), di disordini pancreatici, di disturbi endocrini e di diabete indotto da farmaci (diabete iatrogeno).
La distinzione tra diabete mellito di tipo 1 (DMT1) e diabete di tipo 2 (DMT2), che rappresentano le due forme di DM più frequenti, è generalmente semplice e spesso può essere effettuata sulla base della presentazione clinica. Talvolta però le due condizioni si confondono in caso di situazioni borderline, quali l’insorgenza precoce del DT2 in bambini e adolescenti o l’insorgenza tardiva di diabete autoimmune in età avanzata, il cosiddetto LADA – Latent Autoimmune Diabetes in Adults.
In caso di dubbio, possono essere necessarie la misurazione degli autoanticorpi rivolti contro le isole pancreatiche e la misurazione del peptide C.

Valutare la presenza di complicanze precoci

Le complicanze croniche del DM possono essere distinte in complicanze da microangiopatia e complicanze da macroangiopatia (Tabella 1).

La microangiopatia diabetica è strettamente correlata alla durata dell’iperglicemia ed è caratterizzata dalla comparsa di complicanze retiniche, nefrologiche e neurologiche (1-3).
Lo screening per la retinopatia diabetica può essere effettuato mediante:

• oftalmoscopia (diretta/indiretta);
• biomicroscopia con lampada a fessura;
• fotografie a colori o in B/N del fondo oculare.

Le prime due metodiche necessitano di dilatazione pupillare e di personale specialistico qualificato e con acquisita esperienza (4) mentre la fotografia consente di ottenere immagini di qualità pur delegando personale tecnico o infermieristico alla sua esecuzione routinaria e riservando l’interpretazione delle immagini agli specialisti.
Si stima che la nefropatia diabetica colpisca il 30% dei soggetti affetti da DM; la presenza di danno renale può essere individuata mediante esame delle urine con valutazione della microalbuminuria o della proteinuria, precoci marcatori di rischio di nefropatia.
La neuropatia diabetica decorre nella maggior parte dei casi in modo del tutto asintomatico per anni. La diagnosi precoce associata ad una corretta gestione possono migliorare i sintomi, ridurre le sequele e consentire un miglioramento della qualità di vita. La presenza di neuropatia diabetica può essere precocemente esaminata mediante test clinici semplici in grado di valutare prevalentemente la sensibilità termica (caldo-freddo), tattile e dolorifica.
Infine, è necessario ricordare che i soggetti diabetici, ed in particolar modo quelli affetti da DT2, presentano un maggior rischio di sviluppare malattia cardiovascolare ed eventi cardiovascolari maggiori (5-7), per cui devono essere periodicamente sottoposti a visita cardiologia, ECG e studi Doppler dei vasi arteriosi e venosi.

Screening per eventuali patologie associate

Il DT1 è una condizione autoimmune che può quindi presentarsi in associazione ad altri disordini autoimmuni tra cui la tiroidite di Hashimoto, la celiachia, la malattia di Addison e l’anemia perniciosa.
Il DT2 è invece spesso associato alla presenza di sindrome metabolica, caratterizzata da obesità addominale, dislipidemia, ipertensione e insulino-resistenza. Gli individui obesi presentano un rischio aumentato di sviluppare alcuni tipi di cancro e il diabete può a volte essere il sintomo di presentazione del cancro del pancreas.

Valutazione dello stato di salute generale

Effettuare una nuova diagnosi di diabete non può prescindere da un’attenta valutazione dello stato di salute generale del paziente, poiché, soprattutto nei pazienti più anziani, non è raro trovare segni di altre malattie non correlate o indirettamente correlate.
E’ quindi opportuno eseguire un esame emocromocitometrico completo, i test di valutazione della funzionalità epatica e renale ed altri test di screening generali inclusi RX torace ed ECG.

Conclusioni

Valutare periodicamente la presenza del diabete e delle sue possibili cause consentirebbe di prevenire la sua insorgenza o di intervenire precocemente mediante la terapia più appropriata, al fine di ripristinare un ottimo controllo glicometabolico e di prevenire le complicanze.

Bibliografia

1. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53. Erratum in: Lancet 1999 Aug 14;354(9178):602. PubMed PMID: 9742976.
2. Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1 diabetes mellitus on development and progression of diabetic nephropathy: the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. JAMA. 2003 Oct 22;290(16):2159-67. PubMed PMID: 14570951; PubMed Central PMCID: PMC2622725.
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6. Defronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009 Apr;58(4):773-95. doi: 10.2337/db09-9028. PubMed PMID: 19336687; PubMed Central PMCID: PMC2661582.
7. DeFronzo RA. Insulin resistance, lipotoxicity, type 2 diabetes and atherosclerosis: the missing links. The Claude Bernard Lecture 2009. Diabetologia. 2010 Jul;53(7):1270-87. doi: 10.1007/s00125-010-1684-1. Epub 2010Apr 2. Review. PubMed PMID: 20361178; PubMed Central PMCID: PMC2877338.