Definizione e tecniche chirurgiche
Con tale termine si intendono tutta una serie di interventi chirurgici gastrointestinali originariamente nati con lo scopo di ridurre il peso corporeo. Questo obiettivo si raggiunge grazie alla restrizione dell’introito di cibo (procedure restrittive: bendaggio gastrico, sleeve gastrectomy) e/o al malassorbimento dei nutrienti (diversione biliopancreatica, bypass gastrico). Ma la perdita di peso sembra essere associata anche a meccanismi neuroendocrini e di modifica del metabolismo degli zuccheri, da qui è stato coniato il temine chirurgia metabolica.
Di seguito sono riportate le procedure più ampiamente utilizzate, spesso eseguite con tecniche di videolaparoscopia.
Bendaggio gastrico verticale (VBG) e bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB)
La VBG è una metodica restrittiva ormai quasi abbandonata: una banda avvolgente veniva posizionata intorno alla parte superiore dello stomaco così da creare una piccola tasca. Tale tecnica è stata soppiantata dal LAGB dove il bendaggio (anello in silicone) è regolabile ed eventualmente removibile. E’ una tecnica ampiamente usata, sicura, poco invasiva e reversibile.
Bypass gastrico
Consiste nel creare una piccola sacca gastrica che, distesa dal cibo, causa sensazione di sazietà e rallentamento gastrico. All’elemento restrittivo si aggiunge quello malassorbitivo in quanto tale tasca viene collegata direttamente al tratto intestinale del digiuno (RYBG). I vantaggi di queste tecnica sono legati al basso tasso di complicanze chirurgiche e nutrizionali; gli svantaggi invece sono associati alla comparsa in alcuni pazienti della Dumping Syndrome, cioè di una sintomatologia caratterizzata da nausea, vomito, diarrea quando l’apporto di zuccheri nella dieta è troppo elevato.
Sleeve gastrectomy (SG)
Trattasi di una procedura esclusivamente restrittiva in cui si riduce il volume dello stomaco ad una tasca tubolare che collega l’esofago al duodeno. Nonostante sia una tecnica chirurgica semplice appare efficace e sicura.
Diversione biliopancreatica (BPD) e diversione biliopancreatica con switch duodenale (DS)
Nella BPD attraverso un collegamento tra stomaco ed intestino tenue il flusso di nutrienti devia ed in parte non si mischia a bile o enzimi pancreatici, riducendone così l’assorbimento. BPD e DS sono le tecniche più efficaci nel ridurre il peso corporeo e migliorare le comorbidità legate all’obesità, ma sono anche quelle con maggior svantaggi a lungo termine legati ai deficit nutrizionali che ne conseguono. Per tali motivi vengono sconsigliate dalle linee guida americane.
Mechanick JI et al., Endocr Pract 2013.
Criteri di eleggibilità per la chirurgia bariatrica
Il National Institutes of Health ha organizzato una Consensus Statement sulla Chirurgia Bariatrica nell’Obesità Severa nel 1991 in cui sono stati stabiliti i seguenti criteri per l’idoneità alla chirurgia bariatrica:
- pazienti con BMI > 40 kg / m 2;
- pazienti con obesità meno grave BMI > 35 kg /m2 con alto rischio di comorbidità cardiopolmonari ( sindrome di Pickwick o cardiomiopatia correlata all’obesità) o diabete mellito di tipo 2 (DT2) non controllato.
Da quella Consensus ad oggi sono state redatte diverse linee guida, tutte tendenzialmente legate al concetto di BMI, ma il primo grande cambiamento sui criteri di eleggibilità è stato introdotto nel 2011 dall’International Diabetes Foundation che ha incluso la chirurgia bariatrica nell’algoritmo terapeutico per i pazienti diabetici con BMI di 30-34.9 e HbA1c > 7.5%. Gli Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018 raccomandano il ricorso alla chirurgia bariatrica nei pazienti con età compresa tra 18 e 65 anni con BMI > 40 kg/m2 indipendentemente dal grado di compenso glicemico e dal tipo di terapia ipoglicemizzante effettuata, o compreso tra 35 e 40 kg/m2 qualora vi sia scompenso glicemico nonostante un’appropriata terapia medica.
Secondo le linee guida europee possono essere incluse tra le controindicazioni alla chirurgia bariatrica un rischio operatorio estremamente elevato (grave insufficienza cardiaca congestizia o angina instabile), abuso di alcol o di sostanze stupefacenti, depressione severa, disordini di personalità o alimentari, incapacità di firmare un consenso informato all’intervento. Inoltre criteri specifici di esclusione per pazienti diabetici sono diabete secondario e la positività ad anticorpi specifici per diabete tipo 1.
Vantaggi e svantaggi della chirurgia bariatrica
Gli interventi di chirurgia bariatrica rappresentano un valido trattamento dell’obesità grave sia in termini di entità di riduzione di peso, che di mantenimento di tale riduzione nel tempo. La percentuale di perdita di peso è diversa in base alle tecniche, con riduzioni più importanti per le tecniche malassorbitive, minori per le restrittive, comunque ampiamente superiori rispetto alla sola terapia medica.
Inoltre la chirurgia bariatrica è il miglior trattamento delle morbilità del paziente obeso con riduzione della mortalità e del rischio di sviluppare nuove comorbidità. Essa infatti migliora significativamente il controllo glicemico ed i fattori di rischio cardiovascolare, riducendo il dosaggio di insulina o di ipoglicemizzanti orali, migliorando i valori glicemici misurati nel sangue dei pazienti con DT2 ed in alcuni casi determinando la remissione della patologia stessa.
La mortalità e morbilità perioperatoria delle tecniche di chirurgia metabolica appaiono ora similari a quelle delle comuni procedure a basso rischio, come la colecistectomia e l’isterectomia, soprattutto se eseguite in centri con elevata esperienza nel trattamento chirurgico di pazienti obesi. Le principali cause di mortalità perioperatoria sono legate a complicanze cardiopolmonari come infarto ed embolia. Complicanze tardive, oltre a quelle legate alla metodica chirurgica utilizzata, sono i deficit nutrizionali. Le tecniche restrittive possono determinare infatti deficit nutrizionali legati ad un inadeguato apporto di nutrienti o ad una perdita secondaria al vomito, quelle malassorbitive invece determinano un vero e proprio malassorbimento di micronutrienti, in particolare B12, ferro e calcio con conseguenti anemia ed osteoporosi.
Follow-up
Nel post intervento è necessario che il paziente sia seguito da un’equipe interdisciplinare per tutta la vita per monitorare il peso corporeo, gli esami ematici, possibili complicanze a breve o lungo termine. Suggerimenti utili sono un adeguato apporto proteico, supplementazione vitaminica e di micronutrienti, eventuale modifica dei dosaggi di farmaci ipoglicemizzanti ed antipertensivi, riduzione dell’apporto di cibi ricchi di zucchero (quest’ultimo per i pazienti che hanno eseguito bypass gastrico).
Fondamentali restano sempre il quotidiano svolgimento di attività fisica e la riduzione dell’introito di cibo: infatti il paziente deve essere consapevole di come una mancata aderenza ad uno stile di vita sano e equilibrato possa determinare una riduzione dell’efficacia dell’intervento.
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