Cuore e vasi sono tra i principali organi bersaglio del diabete mellito. La malattia cardiovascolare (CVD) rappresenta infatti la principale causa di morbidità e di mortalità nei soggetti con diabete mellito. Le persone affette da diabete mellito hanno un rischio di sviluppare CVD di circa 3 volte superiore rispetto ai soggetti sani di pari età e sesso. L’incidenza di CVD aumenta con l’età e con la co-presenza di altri fattori di rischio cardiovascolari come l’ipercolesterolemia, l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, etc. L’aumentato rischio di CVD coinvolge sia soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1 che di tipo 2: circa 5 persone su 1000 con diabete di tipo 1 e circa 27 su 1000 con diabete di tipo 2 ogni anno muoiono per CVD, di cui la maggior parte per malattia coronarica o per ictus cerebri. Il rischio di CVD sembra inoltre essere uguale nei pazienti con diabete di tipo 2 ed in quelli con diabete autoimmune latente dell’adulto (LADA).
Come conseguenza dell’elevata incidenza e della gravità della CVD nel diabete, le complicanze cardiovascolari assorbono la maggior parte dei costi sanitari associati al diabete. Circa 1 ricovero ospedaliero su 4 di pazienti diabetici è dovuto alle complicanze cardiovascolari e circa il 15% dei costi delle visite ambulatoriali dei pazienti diabetici è dovuto a CVD.
Sono diverse le cause fisiopatologiche alla base dell’aumentato rischio di CVD nel diabete mellito.
L’aterogenesi è il principale processo patologico associato allo sviluppo di CVD nel diabete, ma non il solo, contribuendo infatti anche altri processi patologici come la calcificazione delle pareti vascolari (arteriosclerosi) o l’alterazione del controllo autonomico del ritmo cardiaco (cardiopatia autonomica). In generale la fisiopatologia della CVD nel diabete è complessa e multifattoriale, contemplando uno sbilanciamento tra fattori causali ed i naturali meccanismi di protezione. L’iperglicemia è un fattore pro-aterogeno per sé, ma uno stretto controllo glicemico non abbatte del tutto l’aumentato rischio cardiovascolare associato al diabete. La dislipidemia è considerata uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di placche aterosclerotiche. Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 si ritrova di frequente una particolare forma di dislipidemia ad elevato potere pro-aterogeno, caratterizzata dalla presenza di LDL piccole e dense, di bassi livelli di colesterolo HDL e di elevati livelli di trigliceridemia (triade diabetica). In particolare le LDL piccole e dense si concentrano con maggiore facilità nelle pareti dei vasi arteriosi, reclutando macrofagi (che si differenzieranno poi in cellule schiumose) ed innescando un processo infiammatorio locale dannoso per l’endotelio e le cellule muscolari lisce delle pareti vascolari. L’iperglicemia si associa inoltre ad aumentata produzione di specie reattive dell’ossigeno (Reactive Oxygen Species – ROS) ed alla formazione di prodotti avanzati della glicazione (Advanced Glycation Endproducts – AGE), che amplificano ulteriormente il processo infiammatorio aterosclerotico. Tale processo risulta nel reclutamento e nella proliferazione locale di cellule infiammatorie e di cellule muscolari lisce e nella deposizione di matrice extracellulare, tutte componenti essenziali della placca aterosclerotica insieme al colesterolo. La rottura della placca aterosclerotica è poi l’episodio precipitante gli eventi trombotici come l’infarto miocardico acuto o l’ictus.
Da un punto di vista clinico, le complicanze cardiovascolari del diabete sono definite come un gruppo di patologie del cuore e dei vasi sanguigni conseguenti al diabete mellito che include:
- Malattia coronarica
- Malattia cerebrovascolare
- Arteriopatia obliterante periferica
- Scompenso cardiaco
- Cardiopatia autonomica
La prevenzione delle complicanze cardiovascolari del diabete mellito e la gestione del rischio cardiovascolare sono infatti tra i principali obiettivi della cura del diabete. Le strategie di prevenzione consistono nell’abbattimento dei fattori di rischio cardiovascolari modificabili, quali la dislipidemia, l’ipertensione arteriosa, l’iperglicemia, l’abitudine tabagica. Tale abbattimento si ottiene con modifiche dello stile vita, quali dieta sana e attività fisica costante, programmi per combattere la dipendenza dal fumo di sigaretta (ove necessario), e talvolta mediante l’utilizzo di terapie farmacologiche. In particolare, la terapia con statine si è dimostrata di alta efficacia per il trattamento della dislipidemia e per la prevenzione degli eventi cardiovascolari nel paziente diabetico. Sono invece spesso necessarie terapia di associazione per un adeguato controllo della pressione arteriosa nel paziente iperteso.
Inoltre, negli ultimi anni si è assistito ad un esponenziale aumento del numero di studi clinici internazionali volti a definire la sicurezza e l’efficacia cardiovascolare dei farmaci anti-diabete (Cardiovascular Outcome Trials – CVOT). Da questi studi è emerso che alcune delle terapie oggi a disposizione per il controllo dei valori glicemici sono anche in grado di prevenire eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico acuto, ictus cerebri, morte cardiovascolare) nei pazienti ad alto rischio. Ad oggi, tali benefici sono stati dimostrati per alcuni farmaci appartenenti alla classe degli inibitori del co-trasportatore tubulare sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2-i) ed alla classe degli agonisti del recettore per il Glucagon-Like Peptide 1 (GLP1-RA).
Il beneficio cardiovascolare di questi farmaci sembra non essere giustificato del tutto dal miglior controllo glicemico associato all’utilizzo dei farmaci stessi, suggerendo l’esistenza di meccanismi pleiotropici ad oggi ancora da chiarire.
In conclusione, il diabete mellito aumenta sensibilmente il rischio di eventi cardiovascolari maggiori attraverso meccanismi fisiopatologici complessi che risultano sia nella formazione di placche aterosclerotiche sulla parete dei vasi arteriosi che nella alterazione del controllo del ritmo e della contrattilità cardiaca. Pertanto, lo screening delle complicanze cardiovascolari è raccomandato in tutti i pazienti con diabete mellito, ad intervalli regolari in base al rischio attuale del paziente. E’ inoltre fondamentale implementare strategie di abbattimento del rischio aggredendo i fattori di rischio cardiovascolari attraverso modifiche dello stile e opportuna terapia farmacologica ove indicato.
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