Per diabete in gravidanza si intende sia il diabete pregestazionale (DPG), ovvero l’inizio di una gravidanza in una donna affetta da diabete, sia il diabete gestazionale (DG), ovvero una forma di diabete diagnosticato per la prima volta in gravidanza.
Diabete gestazionale
Il DG è un diabete diagnosticato in gravidanza, non precedentemente manifesto, che solitamente regredisce dopo il parto. La gravidanza è caratterizzata da complesse alterazioni endocrino-metaboliche che, in tutte le donne, comporta una serie di modificazioni inclusa insulino-resistenza. Il DG deriva dall’aumento dell’insulino-resistenza associata ad una disfunzione beta-cellulare, è caratterizzato da eterogeneità fisiopatologica e clinica, ma in genere alla base vi sono alterazioni funzionali analoghe a quelle del diabete di tipo 2, che spesso rappresenta una conseguenza a lungo termine del DG.
Poiché non vi è uniformità su criteri e modalità per la diagnosi del DG, in tutto il mondo la prevalenza del DG può variare ma sembra essere il 7% e il 18%. Per effettuare la diagnosi di DG viene utilizzata la curva da carico orale con 75 g di glucosio (OGTT). Secondo le linee guida italiane, lo screening per DG deve essere eseguito in base a fattori di rischio secondo le modalità riportate nella figura 1
L’OGTT viene considerato diagnostico se uno o più valori glicemici risultano pari o superiori a 92 mg/dl al basale, 180 mg/dl a 1h e 153 mg/dl a 2h.
In considerazione del rischio di sviluppare diabete dopo una gravidanza complicata da DG, la donna dovrebbe sottoporsi a regolari controlli: in particolare dovrebbe essere eseguito un OGTT 6-24 settimane dopo il parto, da ripetere se negativo ogni 3 anni, o secondo il parere dello specialista.
Se non trattato, il DG può comportare un aumentato rischio di complicanze materno-fetali: tra le più frequenti ipertensione gravidica e preeclampsia, macrosomia, distocia di spalla, aumentata necessità di taglio cesareo, ipoglicemia neonatale, ipocalcemia e iperbilirubinemia neonatale.
I target del trattamento sono: glicemia capillare ≤90 mg/dl a digiuno, ≤130 mg/dl a 1h dal pasto, ≤120 mg/dl a 2h. La prima opzione di trattamento per il DG è la terapia nutrizionale (TN) che deve essere adeguata alle esigenze nutrizionali, alle abitudini culturali e al BMI pregravidico, evitando formazione di corpi chetonici ed eccessivo aumento ponderale. La TN deve essere bilanciata tra i macronutrienti e prediligere le fibre e i carboidrati complessi a basso indice glicemico, ed essere associata a un programma di attività fisica regolare.
Qualora la TN non sia sufficiente per il raggiungimento del buon controllo metabolico, è necessario ricorrere alla terapia farmacologica. La prima scelta è costituita dalla terapia insulinica, da personalizzare in base ai profili glicemici della paziente con una o più iniezioni al giorno. Gli analoghi rapidi dell’insulina approvati in gravidanza sono Aspart e Lispro, gli analoghi lenti sono Detemir e Glargine U100 e U300. L’uso degli antidiabetici orali è ancora controverso per la possibilità di passaggio transplacentare delle molecole e l’assenza di dati certi sui rischi a breve e lungo termine.
Diabete pregestazionale
La prevalenza del diabete in donne in età fertile sta aumentando nel tempo e con essa la proporzione di gravidanze complicate dal diabete pregestazionale; da dati di popolazione inglesi si stima che la prevalenza del DPG sia quasi dello 0.40% (0.27% Diabete tipo1 e 0.11% Diabete tipo2).
Il Diabete pregestazionale è associato ad un aumentato rischio di complicanze materne, fetali e neonatali: malformazioni congenite, soprattutto a carico del sistema nervoso centrale e dell’apparato cardio-vascolare; aumentata mortalità perinatale; aumentato tasso di aborti e morti endouterine; preeclampsia; macrosomia e distocia di spalla; disturbi metabolici neonatali (ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia); policitemia e iperbilirubinemia.
Tutti i rischi possono essere ridotti con un’adeguata pianificazione della gravidanza ed una cura meticolosa dal concepimento e per tutta la gravidanza: è fondamentale che le donne con DPG seguano un programma strutturato che comprende un counselling mirato a informare sui rischi di una gravidanza con DPG e sulla necessità di instaurare un buon controllo metabolico preconcepimento. Il counselling preconcezionale dovrebbe essere fornito da un team multidisciplinare che comprenda un diabetologo, un ginecologo, e possibilmente anche tutte le altre figure professionali che sono in contatto con la paziente diabetica (infermieri specializzati, dietisti, psicologi..). Purtroppo attualmente meno del 50% delle gravidanze sono programmate in Italia e in Europa. Nel percorso di programmazione di gravidanza sarebbe necessario mettere in atto una contraccezione efficace, migliorare il compenso glicemico, instaurare un corretto stile di vita, eseguire lo screening delle complicanze del diabete, interrompere l’assunzione di terapie controindicate in gravidanza e prescrivere la terapia con acido folico 5 mg.
In fase di programmazione l’obiettivo di emoglobina glicata (HbA1c) dovrà essere ≤48 mmol/mol (6.5%), in assenza di ipoglicemie. Durante la gravidanza i target delle glicemie capillari sono analoghi agli obiettivi del DG.
Il trattamento del DPG prevede l’uso degli analoghi rapidi dell’insulina secondo schemi basal-bolus (MDI), che nel caso delle donne con diabete tipo 2 dovrebbe essere intrapreso già prima del concepimento. Gli schemi terapeutici devono essere adattati alle caratteristiche della paziente, ai profili glicemici e alle variazioni metaboliche dovute alla gravidanza stessa. Il fabbisogno insulinico varia rapidamente nel corso della gestazione, dopo una iniziale riduzione nelle prime settimane con aumento delle ipoglicemie, si assiste a un progressivo aumento sino alla 36^ settimana gestazionale e al parto.
Qualora non si riescano a raggiungere gli obiettivi glicemici con terapia insulinica ottimizzata e percorso educazionale, in soggetti selezionati e da team esperti si potrebbe prendere in considerazione la terapia con microinfusore (CSII).
Alla terapia MDI e CSII possono essere associati i dispositivi per il monitoraggio glicemico in continuo (CGM). Il recente studio CONCEPTT ha fornito informazioni molto interessanti: non ha evidenziato differenze significative nelle donne con DPG in programmazione di gravidanza tra l’uso del real-time CGM vs automonitoraggio mediante glicemie capillari (SMBG); nelle donne in gravidanza l’uso del CGM è stato associato a minori valori di HbA1c, a maggior tempo trascorso in target, minor tasso di ipoglicemie neonatali e uguale tasso di ipoglicemie materne. Curare l’iperglicemia in gravidanza è un investimento per la salute materna e del figlio per tutta la vita.
Bibliografia
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