Una efficace gestione della malattia diabetica non può prescindere dalla gestione multidisciplinare da parte del team diabetologico (diabetologo, infermiere, dietista, podologo, psicologo, educatore, ecc), del medico di medicina generale (MMG) e del paziente stesso. Una gestione adeguata del diabete si associa ad un minor rischio di sviluppare complicanze e ospedalizzazioni1, ad un miglioramento della qualità della vita e del senso di salute percepito. In questa sezione sarà trattato il ruolo della tecnologia nella gestione del diabete mellito tipo 2 (DM2), sia da parte del medico che del paziente.
Introduzione
Con il dilagare della patologia e dovendo tener conto delle sempre più esigue risorse a disposizione, l’impiego delle tecnologie gioca un ruolo fondamentale nel tener traccia e nell’ottimizzare il percorso diagnostico, terapeutico ed assistenziale del soggetto con DM2. Per aumentare la consapevolezza della patologia (e purtroppo a volte anche alimentando falsi miti e fake news) le moderne tecnologie come internet, i social network, i canali istituzionali e delle associazioni dei pazienti potrebbero avere un ruolo strategico. Si stima che meno della metà dei pazienti raggiunga il target per valori di emoglobina glicata, pressione ed assetto lipidico2. Per migliorare la qualità assistenziale, evidenze sempre più crescenti, dimostrano il ruolo cruciale delle tecnologie informatiche3,4.
Le tecnologie informatiche
Per tecnologie informatiche (dall’inglese Information Technology o IT), si intende l’impiego di tecnologie digitali quali computer, programmi, internet, ecc. per trasmettere, modificare o archiviare diverse tipologie di informazione. Per indicare le tecnologie collegate al mondo della salute sovente si utilizza il termine e-health.
Normativa di riferimento
Di seguito verranno riportate e commentate le basi deontologiche e normative che incentivano e regolano l’impiego delle tecnologie in particolare per i cittadini con DM2.
Art. 78 codice di deontologia medica5: Tecnologie informatiche
Il medico, nell’uso degli strumenti informatici, garantisce l’acquisizione del consenso, la tutela della riservatezza, la pertinenza dei dati raccolti … nell’uso di tecnologie di informazione e comunicazione di dati clinici, persegue l’appropriatezza clinica (L’appropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting più adatto. Un intervento sanitario correlato al bisogno del paziente o della collettività, fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi – ndr) e adotta le proprie decisioni nel rispetto degli eventuali contributi multidisciplinari … nell’utilizzo delle tecnologie di informazione e comunicazione a fini di prevenzione, diagnosi, cura o sorveglianza clinica, … si attiene ai criteri di proporzionalità appropriatezza, efficacia e sicurezza, nel rispetto dei diritti della persona e degli indirizzi applicativi allegati.
Tra gli indirizzi applicativi, in questa sede si ravvisa mettere in evidenza i seguenti aspetti: il medico garantisce l’uguaglianza di accesso nell’utilizzo delle tecnologie per tutti gli assistiti ed il recupero del tempo necessario per la relazione di cura. Si ricorda inoltre che l’uso dei sistemi telematici non può sostituire la visita medica basata su relazione de visu medico-assistito ma può utilizzare la tecnologia per le attività di rilevazione o monitoraggio a distanza, dei parametri biologici e di sorveglianza clinica. Dovere del medico è l’impiego della tecnologia al fine di gestire in maniera più efficiente la propria pratica clinica in particolare a fronte di risultanze cliniche e scientifiche che ne documentino o giustifichino la scelta preferenziale. I dati devono essere trattati attenendosi alle normative vigenti in tema di privacy ed esclusiva finalità di tutela della salute. La raccolta dei dati può essere impiegata a fini epidemiologici e di ricerca, al fine di valutare il grado di efficienza delle differenti prestazioni sanitarie attraverso indicatori di esito e di processo (vedi controllo qualità)
L’importanza della tecnologia nella gestione del diabete mellito veniva sancita già nell’articolo 3 della legge n. 155 del 19876 dove il legislatore indicava “al fine di migliorare le modalità di diagnosi e cura … si provvede a fornire gratuitamente ai cittadini diabetici, oltre ai presidi diagnostici e terapeutici … anche altri eventuali presidi sanitari ritenuti idonei, allorquando vi sia una specifica prescrizione e sia garantito il diretto controllo dei servizi di diabetologia”. Nel successivo Piano nazionale della patologia diabetica (2013)7 si ribadisce e riconosce l’importanza della tecnologia e dell’appropriatezza del suo utilizzo, si sottolinea la necessità di evidenze scientifiche per proporne l’utilizzo delle stesse e la necessaria formazione del personale sanitario e del paziente. Infine si ribadisce il diritto di un accesso appropriato e la necessità di una sostenibilità economica.
Tecnologie per gli operatori sanitari
Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE): con il DPCM 179 del 2015, si istituiva questo strumento atto a tracciare e consultare tutta la storia della vita sanitaria del cittadino. Queste informazioni sono interoperabili tra MMG e specialisti su tutto il territorio nazionale ed europeo.
Cartella clinica informatizzata: strumento attraverso il quale vengono registrati tutti i dati anamnestici, clinici e di laboratorio. Attraverso l’ausilio di appositi programmi è in grado di comunicare in tempo reale con i software gestionali di MMG (gestione integrata) o di altri specialisti/reparti di degenza. È possibile raccogliere i dati ed analizzare gli indicatori di processo e di esito a fini statistici ed epidemiologici (progetto DARWIN della SID).
Ricetta elettronica o dematerializzata: sostituisce la vecchia “ricetta rossa”, è valevole per richiesta di esami di laboratorio o strumentali, nonché per visite specialistiche, farmaci o presidi a carico del Sistema Sanitario Nazionale. Offre il vantaggio di poter monitorare le prescrizioni, la loro appropriatezza ed essere meno soggetta a falsificazioni o illeciti.
Sistema di prenotazione online: consente di prenotare prestazioni per gli assistiti (visite specialistiche, esami diagnostici, ecc) monitorando in tempo reale la fattiva disponibilità in una o più strutture sanitarie del territorio locale/provinciale/regionale.
Telemedicina e Teleassistenza: strumenti che consentono di “connettere” l’operatore sanitario con l’utente da remoto, in modo da poter valutare e monitorare a distanza i parametri biologici e sorveglianza clinica
Strumenti e tecnologie basati su internet: grazie alla disponibilità ed accessibilità ubiquitaria della rete, si può utilizzare il flusso di dati per formazione continua in medicina (Formazione A Distanza o FAD), seminari via web (webinar), riproduzioni su richiesta di eventi medici registrati (podcast), corsi di perfezionamento online, teleconferenze, ecc. Ultimamente, grazie allo sviluppo dell’Intelligenza Artificiale (AI), le aziende di health care hanno iniziato ad implementare sistemi di “chatbot” ossia operatori virtuali che rispondono ai dubbi ed alle domande dei sanitari su schede tecniche e informazioni su farmaci o dispositivi medici.
Tecnologie per i pazienti
Monitoraggio da remoto: ogni forma di monitoraggio con il quale il paziente comunica informazioni circa i suoi dati clinici e lo stato di salute all’infuori del setting assistenziale abituale (ambulatorio, day-hospital, reparto di degenza, ecc). Solitamente può avvenire attraverso sistemi diversi di comunicazione quali telefono, computer, tablet o smartphone. Questi sistemi, benché comprovati per essere efficaci nel rinforzare aderenza alla terapia ed allo stile di vita, sono poco impiegati nel modello assistenziale italiano.
Tecnologie per l’auto-gestione: considerando la natura cronica e complessa del diabete, il ruolo dell’auto-gestione del DM2 da parte del paziente stesso, gioca un ruolo fondamentale in aggiunta al supporto delle figure professionali. In questo campo la tecnologia ci aiuta implementando strumenti che contribuiscono ad accrescere la consapevolezza sul valore della dieta, attività fisica, educazione terapeutica, terapia farmacologica ed automonitoraggio. Numerosi sono i programmi che consentono di tenere sotto controllo le calorie assunte, il numero di passi giornalieri, l’indice glicemico degli alimenti assunti e la quantità di macronutrienti. Di fondamentale importanza è la condivisione delle scelte terapeutiche con il team diabetologico nonché la certificazione che i dati riportati dalle varie app siano attendibili. Anche in questo ambito, lo sviluppo dell’intelligenza artificiale potrà apportare nuove modalità di monitoraggio e gestione del diabete.
CONTROLLO QUALITA’
Per controllo qualità si intendono tutte quelle procedure atte a misurare il livello di soddisfacimento dei requisiti stabiliti per un determinato prodotto, servizio o processo. Per quanto concerne l’ambito diabetologico, una espressione del controllo qualità per i dispositivi medici ed in particolare per gli strumenti di misurazione domiciliare della glicemia, sono gli standard ISO 15197 del 2003 e successivi aggiornamenti del 20138, gli studi pre e post marcatura CE. Per i sistemi di monitoraggio in continuo/flash della glicemia, si utilizza invece il MARD (Mean Absolute Relative Deviation) come indice di differenza media tra la misura del sensore ed il valore di glicemia di riferimento (valori <10% indicano una ottima accuratezza ed un’affidabilità simile al controllo glicemico estemporaneo). Per la valutazione della qualità in sanità, il ministero della salute ha messo in atto procedure di analisi (valutazione di outcome di processo, di esito, ecc) che rientrano sotto il nome di governo clinico. In ambito diabetologico strumenti di controllo qualità sono ad esempio l’osservatorio ARNO diabete e gli Annali AMD.
Bibliografia
- Supported self-management (Nov 2009) | Diabetes UK. https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statements-reports/diagnosis-ongoing-management-monitoring/supported-self-management. Accessed July 10, 2018.
- Pérez CM, Febo-Vázquez I, Guzmán M, Ortiz AP, Suárez E. Are adults diagnosed with diabetes achieving the American Diabetes Association clinical practice recommendations? P R Health Sci J. 2012;31(1):18-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22432404. Accessed July 10, 2018.
- Alharbi NS, Alsubki N, Jones S, Khunti K, Munro N, de Lusignan S. Impact of Information Technology–Based Interventions for Type 2 Diabetes Mellitus on Glycemic Control: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Med Internet Res. 2016;18(11):e310. doi:10.2196/jmir.5778
- Pfutzner A. Diabetes Technology. In: Endocrine Development. Vol 31. ; 2016:57-83. doi:10.1159/000439389
- Codice deontologico | FNOMCeO. https://portale.fnomceo.it/codice-deontologico/. Accessed July 17, 2018.
- Gazzetta Ufficiale. http://www.gazzettaufficiale.it/atto/serie_generale/caricaDettaglioAtto/originario?atto.dataPubblicazioneGazzetta=1988-02-05&atto.codiceRedazionale=088G0040&elenco30giorni=false. Accessed July 17, 2018.
- Piano sulla malattia diabetica. http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?menu=notizie&p=dalministero&id=909. Accessed July 17, 2018.
- UNI EN ISO 15197:2013. http://store.uni.com/catalogo/index.php/uni-en-iso-15197-2013.html?josso_back_to=http://store.uni.com/josso-security-check.php&josso_cmd=login_optional&josso_partnerapp_host=store.uni.com. Accessed July 17, 2018.
