GESTIONE OSPEDALIERA E PERIOPERATORIA
Ospedalizzazione in Italia dei pazienti con Diabete Mellito tipo 2
Le persone con diabete sono ricoverate molto più spesso di quelle senza diabete (60% in più).1 Il rischio di ospedalizzazioni è aumentato nel diabetico rispetto al non diabetico di pari sesso e età per quasi tutte le cause (+188% per scompenso cardiaco, +120% per insufficienza respiratoria, +129% per infarto miocardico, +46% per aritmia).2 Interessante notare che i ricoveri con DRG relativo al diabete rappresentano meno del 2% delle cause di ricovero a testimoniare il fatto che lo scompenso metabolico non è un motivo frequente di ospedalizzazione.1
Il paziente con DT2 ricoverato (paziente non critico)
I trial effettuati su pazienti ospedalizzati non critici sono purtroppo carenti e non in grado di definire chiari obiettivi glicemici. L’individualizzazione dei target glicemici dovrebbe essere effettuata soprattutto nei soggetti anziani ricoverati sulla base dello stato clinico, del rischio di ipoglicemia e della presenza di complicanze.3 I valori glicemici elevati sicuramente correlano con un’aumentata mortalità e morbilità sia nei soggetti con nuova diagnosi di diabete sia nei pazienti con diagnosi pregressa. Tuttavia negli ultimi anni l’obiettivo di mantenere anche durante il ricovero target glicemici sovrapponibili a quelli usati nella gestione ambulatoriale ha lasciato il posto ad un atteggiamento di maggiore prudenza.4 In quest’ottica, le posizioni attuali dell’ADA, che indicano un obiettivo glicemico <140 mg/dl a digiuno e <180 mg/dl nel corso della giornata, appaiono condivisibili.
Il paziente con DT2 ricoverato (paziente critico)
Come per il paziente non critico, anche nel paziente critico (ad esempio ricoverato in unità coronarica o in una stroke unite) il rapporto rischio-beneficio di obiettivi glicemici molto stringenti durante il ricovero è da valutare. È infatti stato osservato in pazienti con infarto del miocardio e diabete che sia l’iperglicemia al momento del ricovero che l’ipoglicemia durante il ricovero sono indipendentemente associati ad aumentato rischio di morte in un follow-up a 2 anni.5 Contrastanti sono i risultati di numerosi studi clinici effettuati in gruppi di soggetti con diabete ricoverati in aree critiche mediche e chirurgiche. A fronte di ciò, pur dando per acquisita l’esigenza di evitare un’iperglicemia marcata nei pazienti ricoverati in area critica, è necessaria una riconsiderazione di un atteggiamento di aggressività terapeutica. In attesa di nuove evidenze, un obiettivo di 140-180 mg/dl, pare al momento ragionevole.
Il paziente con DT2 ricoverato (gestione perioperatoria)
Il controllo glicemico influenza significativamente l’evoluzione della degenza sia per la durata che per la prognosi.6 Il controllo glicemico nelle prime 24 ore dopo l’intervento nei pazienti diabetici è solitamente scarso ed una glicemia >150mg/dl è associata con un maggior rischio di infezioni post-operatorie. Inoltre, l’iperglicemia perioperatoria è predittiva per la mortalità ad un anno dalla chirurgia. Una emoglobina glicata elevata è associata ad outcome sfavorevoli in diversi tipi di chirurgie e con una sopravvivenza a lungo termine ridotta.
Non vi è ancora un consensus definitivo basato su prove di efficacia ma un buon approccio nel paziente perioperatorio dovrebbe: 7
– definire il target glicemico peri-operatorio tra 80-180 mg/dl;
– valutare il rischio preoperatorio nei pazienti ad alto rischio per cardiopatia ischemica, insufficienza renale e neuropatia autonomica;
– verificare il trattamento ipoglicemizzante in fase pre- e perioperatoria (ad esempio, la sospensione del trattamento con metformina è consigliata due giorni prima fino ad un giorno dopo l’intervento chirurgico o altra procedura che possa comportare il rischio di insufficienza renale acuta);
– monitorare la glicemia nei pazienti che restano a digiuno prolungato, ed intervenire con analogo rapido sotto cutaneo al bisogno;
– implementare i protocolli di pre-ospedalizzazione per i pazienti che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici di elezione al fine di assicurare una condizione metabolica di sicurezza alla persona con diabete già diagnosticato e di individuare i casi di diabete misconosciuto prima del ricovero;
– adottare un protocollo adeguato condiviso e validato in loco sugli algoritmi da seguire nel caso di necessità di infusione di insulina endovena (un esempio di algoritmo è riportato in Figura 1);
– definire un percorso specifico post-dimissione per il paziente con diabete ricoverato per un intervento chirurgico grazie all’intervento di un team diabetologico.
MISURAZIONE DELLA GLICEMIA
In situazioni non critiche si può orientativamente indicare una valutazione ogni 4-6 ore per i pazienti che non si alimentano per os, mentre in chi assume regolarmente i pasti le determinazioni dovranno essere almeno preprandiali e al momento di coricarsi, con la possibilità di aggiungere controlli postprandiali ed eventualmente notturni. In corso di infusione insulinica endovenosa continua, invece, il controllo dovrà essere più serrato, con determinazioni ogni 1-2 ore, secondo le necessità cliniche.
In relazione all’uso del monitoraggio continuo della glicemia, una recente revisione suggerisce di non utilizzarlo sistematicamente in ambiente ospedaliero fino a quando non siano disponibili dati più sicuri sull’efficacia.8
IL TEAM DIABETOLOGICO
Il coinvolgimento dello specialista diabetologo e soprattutto del team diabetologico può ridurre i tempi di degenza, migliorare il controllo glicemico e l’esito finale con conseguenti vantaggi anche sui costi sanitari. Il 75% dei soggetti che ricevono una consulenza di un team diabetologico, mantengono un buon compenso a un mese dalla dimissione rispetto al 46% di coloro che non ricevono la consulenza.9 Inoltre, l’intervento di un team diabetologico può ridurre il tasso di riospedalizzazione. Un tale approccio si è andato progressivamente confermando in questi anni come il percorso più valido per fornire al soggetto diabetico una adeguata conoscenza della patologia, per definire i percorsi ospedalieri e programmare correttamente la dimissione.
I FOLLOW-UP ANNUALI
La maggior parte dei pazienti con diabete consulta il proprio specialista o il proprio medico di medicina generale diverse volte durante un anno soprattutto per discutere problematiche riguardanti la terapia ed il controllo glicemico. Come regola generale, un controllo annuale per lo screening delle complicanze del diabete è fortemente consigliato. Screening meno frequenti potrebbero essere eseguiti da pazienti ben controllati e con pochi altri fattori di rischio.
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