Gestione ospedaliera e perioperatoria
La gestione dei pazienti con diabete di tipo 1 in ambito ospedaliero richiede l’implementazione di protocolli organizzativi volti al mantenimento di un corretto monitoraggio glicemico capillare (“point of care”) e di una corretta gestione della terapia insulinica.
Gli obiettivi glicemici da raggiungere sono glicemia 140-180 mg/dL in caso di paziente critico, valori preprandiali <140 mg/dL e post-prandiali < 180 mg/dL nei pazienti in situazione non critica.
Tali target devono essere personalizzati per minimizzare il rischio di ipoglicemia ed in presenza di severe comorbidità.
E’ importante che i dati relativi a monitoraggio e terapia del diabete siano attentamente documentati in cartella clinica. E’ indicato un controllo glicemico capillare ogni 4-6 ore in caso di digiuno, nutrizione enterale o parenterale. Nei pazienti che si alimentano spontaneamente, non critici, sono indicati controlli preprandiali e prima di coricarsi, a cui aggiungere, a seconda delle specifiche necessità, i controlli post-prandiali. I pazienti sottoposti a terapia insulinica endovenosa (ev) devono eseguire controlli glicemici capillari ogni 1-2 ore.
È indicato mantenere lo schema domiciliare di terapia insulinica multiniettiva (MDI), con invito al paziente all’autosomministrazione, se un paziente è esperto nel calcolo del bolo ai pasti e le condizioni cliniche lo consentono. Quando è possibile la corretta gestione del dispositivo da parte del paziente e vi è nella struttura pronta disponibilità da parte del team diabetologico specializzato, è opportuno mantenere la terapia insulinica mediante microinfusore.
È consigliato l’uso di schemi insulinici programmati a cui aggiungere un algoritmo di correzione che tenga conto del valore glicemico misurato per evitare eccessive escursioni e guidare la modifica dello schema nei giorni successivi.
Lo schema insulinico ev è da considerare nei seguenti casi:
- periodo perioperatorio
- paziente critico
- paziente defedato
- paziente che non si alimenta in nutrizione parenterale
- grave instabilità metabolica
- chetoacidosi diabetica
- interventi in ambito cardiochirurgico
- trapianto d’organo
- shock cardiogeno
- terapia steroidea ad alte dosi
In caso di interventi minori di elezione, la terapia con microinfusore può essere mantenuta e sostituita con insulina ev solo in caso di mancato controllo glicemico. Nei casi di interventi di urgenza o maggiori è indicato l’uso di insulina ev, quando possibile meglio programmare l’intervento al mattino evitando digiuni prolungati.
E’ necessario che venga definito per ogni paziente un programma di trattamento dell’ipoglicemia e che tutti gli eventuali episodi vengano documentati sulla cartella clinica.
Misurazione della glicemia
L’autocontrollo glicemico è una componente importante nella gestione del diabete di tipo 1 (DMT1) ed è considerata parte integrante della terapia. Per autocontrollo si intende il monitoraggio della glicemia capillare, l’interpretazione dei risultati glicemici e l’applicazione di interventi terapeutici concordati con il Medico Diabetologo volti al miglioramento del compenso glicemico. Gli obiettivi dell’autocontrollo sono l’ottenimento di un buon compenso metabolico e la prevenzione delle complicanze acute e croniche del DMT1. Vi sottende un percorso educativo strutturato da parte del team diabetologico.
Oggi è pratica clinica consolidata raccomandare al paziente con diabete di tipo 1 il controllo della glicemia prima di ogni somministrazione di insulina in modo da aggiustarne il dosaggio sia in base al valore della glicemia sia al contenuto in carboidrati dei pasti. E’ raccomandato il controllo occasionale dopo i pasti principali, prima di andare a letto e prima dell’esercizio fisico. Ai pazienti è raccomandato verificare sempre il valore di glicemia capillare nel sospetto di ipoglicemia, dopo la correzione delle ipoglicemie e prima di guidare. La frequenza dell’autocontrollo deve essere intensificata in presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazioni della terapia. In tabella sono riportati i suggerimenti AMD-SID 2018 circa la periodicità dell’autocontrollo.
Gli obiettivi glicemici standard suggeriti sono glicemia 80-130 mg/dL preprandiale, <160 mg/dL a 1-2 ore dal pasto.
Il team diabetologico che ha in carico il paziente, considerata la disponibilità di diversi strumenti per il monitoraggio glicemico capillare, deve operare la scelta più appropriata rispettando le esigenze, le caratteristiche e le capacità manuali ed intellettive del singolo soggetto. La prima prescrizione e l’eventuale sostituzione dello strumento richiedono una specifica istruzione del paziente da parte di personale qualificato.
Attualmente le linee guida italiane raccomandano l’uso di dispositivi per il monitoraggio glicemico in continuo (CGM) in pazienti selezionati, indipendentemente se in terapia multi iniettiva o con microinfusore, per ottimizzare il controllo glicemico e ridurre la frequenza delle ipoglicemie.
Il team diabetologico
Le persone con DMT1, al momento della diagnosi, devono essere adeguatamente educate all’autosomministrazione della terapia e all’autogestione del diabete. Sono altresì raccomandati successivi periodici rinforzi educativi per il mantenimento delle competenze acquisite, l’apprendimento di nuove eventuali competenze e la prevenzione delle complicanze.
L’intervento educativo deve essere pianificato e strutturato e va garantito da un team di diverse figure professionali, qualificate sulla base di una formazione professionale continua all’attività educativa. L’approccio multispecialistico ha lo scopo di integrare la terapia farmacologica e nutrizionale in un programma individuale che tenga in considerazione esigenze personali, disponibilità ai cambiamenti, target metabolici, livello di attività fisica e stile di vita del paziente.
Il primo attore del team diabetologico è proprio il paziente, che ha un ruolo centrale e a cui è chiesta una partecipazione attiva. Il coinvolgimento della famiglia ed eventuali caregivers è di sicuro impatto positivo. Il coordinatore del team è il medico diabetologo. Figure imprescindibili del team sono inoltre un dietista esperto di terapia medica nutrizionale ed un infermiere professionista specializzato.
A seconda delle disponibilità dei Centri Diabetologici e delle specifiche esigenze del paziente, possono entrare a far parte del team di cura i seguenti specialisti: oftalmologo, ginecologo, cardiologo, nefrologo, podologo, psicologo, specialista dell’attività sportiva, medico di medicina generale (lista non esaustiva).
I follow-up annuali
A prescindere dai follow-up ambulatoriali periodici con il team diabetologico, volti a valutare il compenso glicometabolico e rinforzare l’autogestione del diabete, nei pazienti con diabete di tipo 1 sono raccomandati specifici follow-up a cadenza definita, volti allo screening precoce di eventuali complicanze. Le valutazioni periodiche sono riportate in tabella.
Bibliografia
- Standard Italiani per la Cura del diabete mellito AMD-SID 2018
- ADA Standards 2018
- Partridge H e al., Clinical recommendations in the management of the patient with type 1 diabetes on insulin pump therapy in the perioperative period: a primer for the anaesthetist. Br J Anaesth. 2016 Jan;116(1):18-26.
- Cheisson G et al., Perioperative management of adult diabetic patients. Intraoperative period. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018 Jun;37 Suppl 1:S21-S25.
- Lind M. et al., Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections: The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Jan 24;317(4):379-387.
- Guide team care approach, Center for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/diabetes/ndep/pdfs/ppod-guide-team-care-approach.pdf
- www.joslin.org/info/buinding-aneffective-diabetes-care-team.html
- Team based care, National Institute of Health. https://www.niddk.nih.gov/health-information/communication-programs/ndep/health-professionals/practice-transformation-physicians-health-care-teams/team-based-care/what-is-a-team
