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Overview gestione clinica del diabete tipo 1 e 2

1. INTRODUZIONE

Il paziente che riceve diagnosi di diabete deve essere inviato presso un Centro Diabetologico per la valutazione complessiva e la diagnosi differenziale di diabete di tipo 1, 2 o altro tipo, sulla cui base verranno definiti gli obiettivi da raggiungere, la terapia e l’educazione del paziente alla gestione della malattia, il cosiddetto “patto terapeutico”.

La gestione clinica del diabete necessita di un approccio multidisciplinare: la sinergia di intervento tra il medico di medicina generale (MMG), il diabetologo, il dietista, l’infermiere ed altri specialisti (podologo, cardiologo, psicologo, ecc) che possono entrare in gioco in risposta a specifiche esigenze correlate all’esordio e al decorso clinico della malattia, rappresenta un elemento indispensabile per perseguire la maggior efficacia delle cure.

2. OBIETTIVI

L’obiettivo primario è il raggiungimento di un buon compenso glicometabolico per la prevenzione delle complicanze acute e croniche del diabete, puntando a raggiungere e mantenere l’emoglobina glicata (HbA1c) su valori inferiori a 6.5% , ovvero quanto più possibile vicino ai livelli di norma. Ciò si traduce in valori auspicabili di glicemia a digiuno compresi tra 80 e 130 mg/dl e valori post-prandiali < 160 mg/dl. L’obiettivo terapeutico può tuttavia diventare più o meno ambizioso in particolari condizioni come gravidanza, età infantile, adolescenziale o anziana, presenza di comorbidità o complicanze.

3. TRATTAMENTO TERAPEUTICO

3.1. TERAPIA NON FARMACOLOGICA

Il primo approccio terapeutico per il trattamento del diabete è quello che agisce sugli stili di vita: dieta e attività fisica rappresentano il primo passo verso il buon compenso glicemico.

  • DIETOTERAPIA

Il paziente diabetico deve essere educato ad una dieta a basso indice glicemico, povera di zuccheri semplici, grassi saturi e sale, ricca in fibre ed equilibrata nell’apporto dei macronutrienti (carboidrati, proteine, grassi). La riduzione degli zuccheri e dei cereali raffinati e la predilezione di pasti misti e di alimenti ricchi in fibre vegetali, consente di modulare i picchi glicemici post-prandiali. L’attenzione all’introito di grassi (specie i saturi), proteine e sale è diretta alla protezione dai danni micro e macrovascolari a cui predispone la malattia. La quota dei carboidrati complessi non differisce rispetto a quella raccomandata alla popolazione sana, ma sono da prediligere quelli derivati da cereali integrali .

I pazienti affetti da DM2, spesso obesi o sovrappeso, beneficiano di una restrizione calorica. Diversi studi hanno dimostrato che anche modeste perdite di peso riducano l’insulinoresistenza periferica migliorando il compenso glicemico e tutti i fattori di rischio cardiovascolare, con conseguente significativa riduzione del fabbisogno di farmaci ipoglicemizzanti.

Per i pazienti con DM1, in cui sovrappeso e insulinoresistenza sono meno frequenti, l’educazione ad un’alimentazione normocalorica ed equilibrata e l’insegnamento del calcolo dei carboidrati consentono di perseguire il buon compenso glicemico e la prevenzione delle complicanze, svincolandosi da rigidi schemi dietetici e adeguando la dose di insulina ai consumi pur sempre nell’ambito di un’alimentazione atta alla prevenzione delle complicanze macrovascolari. Sebbene le prime indicazioni dietetiche vengano fornite dal medico che pone la diagnosi, è bene che il paziente sia inviato da uno specialista di nutrizione che faccia fronte alle esigenze personali specifiche, perché non si avventi in diete improvvisate e squilibrate.

  • ATTIVITÀ  FISICA

L’attività fisica è un ottimo alleato della terapia del diabete. In particolare, l’esercizio fisico di tipo aerobico riduce i livelli circolanti di citochine proinfiammatorie, particolarmente elevati nel paziente obeso con DM2, mentre l’esercizio fisico contro resistenza potenzia la massa muscolare, migliorando di conseguenza la resistenza nello svolgimento dell’attività aerobica. Entrambe le tipologie concorrono all’incremento della sensibilità all’insulina e in particolare l’esercizio fisico combinato con sessioni aerobiche alternate a quelle contro resistenza,  ha dimostrato di garantire un buon controllo glicemico anche durante l’attività. In relazione alla terapia farmacologica impiegata, infatti, durante lo svolgimento dell’attività fisica possono verificarsi degli sbalzi glicemici, per cui è necessario intensificare il monitoraggio della glicemia e ricorrere ad adattamenti terapeutici e dietetici in funzione dell’esercizio.

Tutti i pazienti diabetici dovrebbero essere incoraggiati a praticare dell’attività fisica secondo tempistiche, intensità e  tipologia di esercizio definiti in relazione ad età, tipo di diabete, terapia farmacologica, presenza di comorbidità o di complicanze croniche della malattia.

3.2. TERAPIA FARMACOLOGICA

La terapia farmacologica delle diverse forme di diabete varia in relazione alla loro eziopatogenesi.

Le persone affette da DM1 esauriscono più o meno totalmente la loro capacità di secrezione insulinica. La terapia farmacologica di questa forma di diabete consiste dunque nella somministrazione di insulina esogena tramite terapia multiniettiva o infusione continua con microinfusore. Lo schema impiegato nella terapia multinettiva è generalmente il “basal-bolus” che consiste nella somministrazione di insulina ad azione lenta,  associata a boli di insulina ad azione rapida per coprire i picchi glicemici dei pasti. L’impiego del microinfusore prevede invece l’infusione basale di piccole unità di insulina rapida in continuo a cui si aggiungono dei boli ai pasti.

Il diabete di tipo 2 si instaura spesso in una condizione di obesità in cui l’insulina naturalmente prodotta non viene adeguatamente captata dalle cellule, determinando insulinoresistenza e iperinsulinemia. La terapia farmacologica di prima scelta è orientata in questi pazienti all’uso di farmaci ipoglicemizzanti orali a diverse tipologie di azione, impiegati anche in combinazione, sulla base delle caratteristiche del paziente e del decorso clinico della malattia. 

3.3. EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Una volta definita la strategia terapeutica il paziente deve essere educato alla sua gestione autonoma che prevede l’automonitoraggio glicemico secondo le tempistiche definite dal medico specialista, la somministrazione dei farmaci che può essere più o meno complessa in base alla terapia ed eventuale tecnologia adottata, la dieta e l’attività fisica che richiedono specifici accorgimenti ed eventuali adeguamenti della terapia. 

4. FOLLOW UP

Essendo il diabete una patologia cronica, è importante programmare un adeguato follow-up clinico. Il paziente diabetico di tipo 2 verrà riaffidato al MMG il quale eseguirà valutazioni complessive almeno ogni 6 mesi, mentre l’accesso al centro diabetologico verrà limitato ai casi di urgenza di una visita specialistica. Per il paziente con DM1, invece, il percorso di cura proseguirà con lo specialista, con tempistiche e modalità definite caso per caso, sulla base del compenso glicemoetabolico, della strategia terapeutica impiegata ed eventuale utilizzo delle tecnologie.

BIBLIOGRAFIA

Associazione Medici Diabetologi (AMD) – Società Italiana di Diabetologia (SID) – Standard Italiani per la cura del Diabete Mellito 2018.

S.I.O.-A.D.I. Standard di Cura dell’Obesità. 2016-2017 

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