La chetoacidosi diabetica (DKA), lo stato iperglicemico iperosmolare (HHS) e l’ipoglicemia rappresentano una frequente causa di accesso al pronto soccorso nei pazienti affetti da diabete, configurando delle vere e proprie emergenze metaboliche che necessitano dell’immediato intervento di un team multidisciplinare ed esperto [1] . Si distinguono dalle complicanze croniche del diabete per l’esordio improvviso per lo più secondario a un fattore scatenante e per l’alto tasso di mortalità intra-ospedaliera. Infatti, mentre uno stato protratto di iperglicemia moderata è nocivo nel lungo periodo, predisponendo allo sviluppo delle complicanze micro e macrovascolari croniche del diabete, una iperglicemia severa e acuta costituisce un’emergenza metabolica gravata da un alto tasso di mortalità qualora tale condizione non sia prontamente riconosciuta e trattata in modo adeguato. Analogamente, l’ipoglicemia lieve e moderata è per lo più inoffensiva e può passare inosservata. Tuttavia, frequenti episodi ipoglicemici espongono il paziente diabetico a un maggior rischio di ipoglicemia severa e potenzialmente letale. Pertanto nei soggetti in stretto controllo glicemico, soprattutto se in terapia insulinica intensiva o con sulfaniluree, negli anziani o nei diabetici con diagnosi di neuropatia, l’obiettivo terapeutico inteso come valore di emoglobina glicosilata (HbA1c) dovrebbe sempre tenere conto del rischio di ipoglicemia severa ed essere meno stringente [2].
La DKA e lo stato iperglicemico iperosmolare possono rappresentare la manifestazione clinica d’esordio del diabete, rispettivamente del diabete mellito tipo 1 (DMT1) e del diabete mellito tipo 2 (DMT2). L’ipoglicemia severa invece è una condizione iatrogena che si osserva più spesso nel soggetto con una lunga storia di patologia e in trattamento insulinico intensivo [1,2]. Negli Stati Uniti l’incidenza di DKA è di circa 145.000 casi/anno [3] mentre in Italia si registrano 5-13 casi ogni 1000 persone per anno [4]. Meno frequente è lo stato iperglicemico iperosmolare che rappresenta motivo di ricovero ospedaliero correlato al diabete in meno dell’1% dei pazienti [2]. L’ipoglicemia severa ha un’incidenza del 5-28% nelle unità di terapia intensiva (UTI) [2].
Queste emergenze metaboliche sono associate a un alto rischio di mortalità e morbilità e hanno costi molto elevati per il sistema sanitario nazionale [1,2]. La DKA è tra le principali cause di morte tra i bambini e i giovani adulti con DMT1 [5]. In Italia il rischio di mortalità è del 2-5% circa e la principale causa è data dall’edema cerebrale, che si manifesta soprattutto nei bambini di età < 4 anni nelle prime 6-8 ore dall’esordio, con una mortalità che raggiunge il 21-24% [5]. L’iperglicemia iperosmolare ha prognosi infausta nel 5-16% dei pazienti, mentre un episodio di ipoglicemia severa si associa a un rischio di mortalità intra-ospedaliera raddoppiato soprattutto nei pazienti di età avanzata con un’anamnesi positiva per pregressi eventi ipoglicemici [2].
DKA e HHS
La chetoacidosi e lo stato iperglicemico iperosmolare rappresentano le più gravi e pericolose emergenze iperglicemiche nei pazienti affetti da diabete [1]. Sebbene spesso queste due condizioni vengano affrontate come entità separate in realtà, fanno parte dello stesso spettro fisiopatologico, poiché sono conseguenza di un’iperglicemia severa in un paziente con scarso compenso glicometabolico e si manifestano in presenza di fattori precipitanti come infezioni, disidratazione, intervento chirurgici, infarto miocardico, gravidanza, mancata assunzione della terapia insulinica e/o disordini del comportamento alimentare. Entrambe le complicanze possono verificarsi sia nel diabete tipo 1 che nel diabete tipo 2, sebbene la DKA sia più frequente nel DMT1 e la HHS nel DMT2. Entrambe sono caratterizzate da deficit insulinico e severa iperglicemia. La diagnosi e il trattamento precoce sono fondamentali per migliorare la prognosi del paziente. I capisaldi del trattamento sono la tempestiva reidratazione, la terapia insulinica, la correzione degli squilibri elettrolitici e la diagnosi e il trattamento eziologico [1].
Da un punto di vista patogenetico, la DKA e la HHS sono il risultato della combinazione del deficit di insulina e dell’eccesso degli ormoni contro-regolatori, come glucagone, catecolammine, cortisolo e GH (62,64 IPER), che stimolano la gluconeogenesi e la glicogenolisi epatica, impedendo al contempo l’utilizzazione del glucosio da parte dei tessuti periferici, con conseguente aggravamento dell’iperglicemia stessa. Le due condizioni si differenziano peraltro per l’assenza di chetosi (e conseguente acidosi metabolica) in caso di HHS, probabilmente perché in questo caso la secrezione residua di insulina, che non è in grado di contrastare l’iperglicemia, è comunque sufficiente a limitare la sintesi di chetoni. Al contrario, in corso di DKA, il deficit di insulina promuove il catabolismo dei trigliceridi con rilascio di acidi grassi liberi (FFAs) che nel fegato vengono ossidati a corpi chetonici sotto stimolo offerto dal glucagone, con conseguente acidosi metabolica [6].
Ipoglicemia severa
Fisiologicamente l’omeostasi glicemica è il risultato dell’azione di un complesso sistema ormonale che include l’insulina e gli ormoni contro-insulari (glucagone, adrenalina, cortisolo spp e GH.), che agiscono regolando finemente l’assorbimento intestinale, la produzione endogena (epatica e renale) e l’utilizzazione periferica del glucosio così da mantenere la glicemia entro valori compresi tra 60 e 140 mg/dl circa [7].
Per ipoglicemia severa si intende uno stato ipoglicemico dominato da sintomi neurologici che necessita l’intervento di terzi, a prescindere dai livelli plasmatici di glucosio [1]. L’ipoglicemia è il più frequente e pericoloso evento avverso della terapia antidiabetica, rappresentando la barriera più grande al mantenimento di un controllo glicometabolico ottimale. I farmaci antidiabetici in grado indurre una ipoglicemia iatrogena sono l’insulina, le sulfaniluree (SUs) e le glinidi [2]. La misurazione della glicemia capillare mediante stick è dirimente ai fini diagnostici. I principali fattori scatenanti sono rappresentati da omissione o ritardo di un pasto, attività fisica intensa e errori nella somministrazione della terapia. Il rischio è maggiore nei pazienti di età avanzata, con un diabete di lunga durata e complicato da neuropatia [7]. Il trattamento deve essere immediato onde scongiurare il rischio di esito infausto. La terapia dell’ipoglicemia severa consiste nella somministrazione di glucosio per via endovenosa [7] tuttavia, tutti i pazienti insulino-trattati dovrebbero essere provvisti di un kit di glucagone. La somministrazione di glucagone intramuscolare infatti può consentire il recupero dello stato di coscienza attraverso la mobilitazione della riserva epatica di glicogeno, questo consente al paziente di alimentarsi e correggere l’ipoglicemia. Pertanto i pazienti diabetici insulino-trattati e i loro familiari, conviventi o colleghi dovrebbero essere istruiti all’utilizzo di questo farmaco in condizioni di emergenza. [2].
Bibliografia
- American Diabetes Association. 14. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S144-S151.
- Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies – ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016 Apr;12(4):222-32.
- Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes data & trends. [online], http://www.cdc.gov/nchs/fastats/ inpatient-surgery.htm (2015).
- Laffel L. Sick-day management in type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2000, 29: 707-23.
- Cherubini V, Skrami E, Ferrito L, Zucchini S, Scaramuzza A, Bonfanti R, Buono P, et al; Diabetes Study Group of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED). High frequency of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in Italian children: a nationwide longitudinal study, 2004-2013. Sci Rep. 2016 Dec 19;6:38844.
- Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Med Clin North Am. 2017 May;101(3):587-606.
- Silbert R, Salcido-Montenegro A, Rodriguez-Gutierrez R, Katabi A, McCoy RG. Hypoglycemia Among Patients with Type 2 Diabetes: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention Strategies. Curr Diab Rep. 2018 Jun 21;18(8):53.
