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Prevenzione del diabete tipo 2

Introduzione

La prevenzione del diabete di tipo 2 (DM2) si basa principalmente sulla correzione dello stile di vita, cui è possibile associare interventi farmacologici. Nonostante i dati sull’efficacia delle strategie di prevenzione riguardino quasi esclusivamente la popolazione con prediabete, è ragionevole che gli stessi principi siano applicabili ad altre categorie a rischio. Il prediabete è una condizione metabolica caratterizzata da insulino-resistenza e disfunzione delle beta cellule pancreatiche che incrementa il rischio di sviluppare DM2. Rientrano in questa condizione i soggetti con alterata glicemia a digiuno o Impaired Fasting Glucose (IFG, glicemia 100-125 mg/dL), con ridotta tolleranza glucidica o Impaired Glucose Tolerance (IGT, glicemia 140-199 mg/dL 2h dopo carico orale di glucosio) e/o con emoglobina glicata (HbA1c) tra 42 e 47 mmol/mol (6,0-6,4%)​1​ . I fattori di rischio per prediabete e DM2 includono fattori non modificabili (familiarità per diabete, appartenenza ad alcune razze/etnie [afro-americani, indiani americani, ispanici/latini, asiatici americani], età avanzata, pregresso diabete gestazionale) e fattori modificabili (sovrappeso e obesità, ipertensione arteriosa,  basso colesterolo HDL e trigliceridi elevati, inattività fisica).

Modifiche dello stile di vita

Le modifiche dello stile di vita mirano a prevenire il DM2 agendo sui fattori di rischio modificabili.
Lo studio americano Diabetes Prevention Program (DPP) ha dimostrato che un intervento intensivo sullo stile di vita, volto a ottenere una riduzione del 7%, del peso corporeo attraverso una dieta ipocalorica a ridotto contenuto di grassi saturi e ricca di fibre associata ad attività fisica aerobica di moderata intensità, è in grado di ridurre il rischio di progressione verso il DM2 in soggetti a rischio​2​ .
Gli effetti benefici delle modifiche dello stile di vita sono stati documentati in molti studi, anche in popolazioni diverse da quella americana. Da una recente meta-analisi di studi randomizzati emerge che la combinazione di dieta e attività fisica è in grado di ridurre il rischio di diabete del 41% negli individui con prediabete (IFG e/o IGT), e che la riduzione del rischio di sviluppare DM2 persiste, anche se in misura inferiore, per diversi anni dopo la cessazione dell’intervento stesso​3​.
Per quanto riguarda la dieta, il consumo di cereali integrali, frutta, verdure, legumi, semi oleosi (noci), olio extravergine d’oliva, caffè, tè e un moderato consumo di alcolici si associano a un minor rischio di sviluppare DM2; sono da evitare cereali raffinati, carni rosse e bevande zuccherate​4​.
La qualità di acidi grassi e dei carboidrati introdotti con la dieta è anche più importante della quantità di questi macronutrienti. Per i carboidrati, vanno valutati indice glicemico e carico glicemico (la velocità con cui aumenta la glicemia dopo l’assunzione di un alimento o di un pasto); se questi sono alti, il rischio di DM2 è maggiore. I grassi da prediligere sono quelli di origine vegetale, (olio extravergine d’oliva, noci)​4​.
L’attività fisica regolare (es. 150 minuti a settimana o 20-30 minuti al giorno di camminata veloce), specie se associata alla dieta, ha un ruolo fondamentale nella prevenzione del DM23. L’attività fisica di moderata intensità  può infatti migliorare la sensibilità insulinica e ridurre il grasso viscerale​2​.
Infine, vi sono evidenze che la deprivazione da sonno si associ a un peggioramento dell’insulino-resistenza, e che un adeguato periodo di riposo (circa 7 ore a notte) sia utile a ridurre il rischio di sviluppare alterazioni metaboliche.1

Interventi farmacologici

Ad oggi, non esiste in commercio un farmaco specificamente approvato per la prevenzione del DM2.
Lo studio DPP ha posto a confronto il trattamento con metformina e le modifiche dello stile di vita, evidenziando come l’attività fisica e la dieta mirata alla perdita di peso siano più efficaci nel ridurre il rischio di sviluppare diabete (58% vs. 31%), e pertanto rappresentino la terapia di prima scelta nella prevenzione della malattia (Fig.1). Bisogna inoltre considerare i potenziali effetti collaterali dell’assunzione a lungo termine di metformina, che potrebbe comportare una riduzione dell’assorbimento della vitamina B12, con conseguente rischio di comparsa di anemia e neuropatia da deficit​1​.

Fig.1: Incidenza cumulativa del diabete 2. La diagnosi di diabete era formulata in base ai criteri dell’American Diabetes Association (ADA).L’incidenza di diabete era significativamente differente fra i tre gruppi (p<0.001)

Per quanto riguarda altri farmaci insulino-sensibilizzanti, nello studio ACT-NOW l’assunzione di pioglitazone si è dimostrata estremamente efficace nel prevenire la progressione verso il diabete in individui con IGT, con riduzione dell’incidenza del 70% a 4 anni, e ripristino del normale metabolismo glucidico nel 48% dei pazienti, pur determinando incremento ponderale ed edemi​5​.
Lo studio STOP-NIDDM ha mostrato una riduzione dell’incidenza di diabete del 25% a 3.3 anni in soggetti con IGT trattati con acarbosio (100 mg tre volte al giorno), un inibitore dell’alfa-glicosidasi che migliora l’insulino-sensibilità e riduce l’iperglicemia postprandiale. Tuttavia, il 31% dei pazienti in terapia con acarbosio è uscito dallo studio a causa degli effetti collaterali gastrointestinali​6​.
In un recente studio randomizzato controllato 1.505 soggetti con prediabete e sovrappeso/obesità sono stati trattati con liraglutide, un agonista del recettore del GLP-1, per 3 anni. In associazione con una dieta ipocalorica e incremento dell’attività fisica, la liraglutide ha determinato un calo ponderale di circa il 6%, ha ridotto dell’80% il rischio di sviluppare diabete rispetto al placebo e ha ripristinato il metabolismo glucidico nel 66% dei soggetti​7​.
Sono attualmente in corso studi per valutare l’efficacia di altri farmaci (inibitori DPP-4, inibitori SGLT2) sulla riduzione della progressione a diabete in individui a rischio di sviluppare la malattia​1​.

Chirurgia bariatrica

Ad oggi sono disponibili solamente studi osservazionali (evidenze meno “forti” rispetto agli studi randomizzati controllati, in cui gli individui sono assegnati casualmente al trattamento o al gruppo di controllo) sul ruolo della chirurgia bariatrica nella prevenzione del DM2. Un’analisi dello studio Swedish Obese Subjects (SOS) ha rilevato una riduzione del rischio di DM2 di quasi l’80% in individui obesi ad elevato rischio di DM2 sottoposti a chirurgia bariatrica rispetto a individui obesi non operati​8​.

Conclusioni

Gli interventi sullo stile di vita e alcuni interventi farmacologici sono in grado di ridurre la progressione a DM2 negli individui a rischio. A differenza dell’effetto delle terapie farmacologiche, i benefici delle modifiche sullo stile di vita perdurano anche dopo la cessazione dell’intervento. Tuttavia, col passare del tempo la riduzione del rischio è più sfumata3. Le terapie farmacologiche possono aumentare l’efficacia degli interventi sullo stile di vita, ma non dovrebbero essere utilizzate in sostituzione di questi, anche in considerazione dei possibili effetti collaterali1.

Bibliografia

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  8. 8.
    Carlsson L, Peltonen M, Ahlin S, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012;367(8):695-704. doi:10.1056/NEJMoa1112082
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